Neurologist dari Indonesia, saat ini sedang menjalani fellow semester akhir interventional neuroradiology di Sir Ganga Ram Hospital – New Delhi India

 

 

 

Interventional neuroradiologi merupakan bidang yang relatif baru dan potensi untuk pengembangannya di negara kita masih amat sangat besar. Peran bidang tersebut dalam penanganan beberapa kasus ilmu penyakit saraf, khususnya yang disebabkan oleh kelainan pembuluh darah otak sudah mendapatkan tempat tersendiri pada saat ini. Dua hal yang sangat erat kaitannya dalam perkembangan interventional neuroradiologi adalah ketrampilan ahlinya dan penguasaan tekhnologi dari alat alat penunjangnya.

Beberapa kasus seperti stroke iskemik, aneurisma, malformasi arteri vena, dan tumor kepala adalah kasus  kasus yang paling banyak ditemukan oleh para ahli interventional neuroradiologi di lapangan. Kerja sama dengan disiplin bidang lain dalam ilmu penyakit saraf tetap diperlukan guna mendapatkan hasil penatalaksanaan yang optimal

 

Kata kunci : interventional neuroradiologi; ilmu penyakit saraf; interventional neuroradiologi

 

Bidang Interventional neuroradiologi merupakan sub spesialis yang beberapa spesialis memiliki kompetensi untuk melakukannya; di Amerika tercatat para spesialis yang melakukan bidang ini berasal dari bedah saraf, bedah vascular, radiologi, dan neurologi. Bila dibandingkan dengan para spesialis lain, para neurologist termasuk paling baru bergelut dalam bidang ini, namun perkembangan interventional neuroradiologi yang amat pesat, disertai dengan peningkatan kebutuhan masyarakat akan ahli ahli subspesialis tersebut, membuat (walaupun bergelut paling akhir ) para neurologist mencatat angka peminatan terbanyak yang belajar tentang interventional neuroradiologi dalam 5 tahun belakangan ini.

Dewasa ini, diseluruh dunia, jumlah interventional neuroradiologi relatif sangat kurang, jumlah mereka berkisar antara 1000 – 1500 orang saja; jumlah yang sangat sedikit itu disebabkan karena berbagai macam factor, diantaranya jumlah sentral sentral yang meng­adakan pendidikan sub spesialis ini amatlah jarang; memang benar bahwa sudah banyak negara yang memiliki subspesialis tersebut, tetapi hanya sedikit sentral yang memiliki sertifikat international yang dapat mengadakan / membuat program pendidikan standard dan terstruktur ( memberikan gelar ); disamping itu dari berbagai macam sentral tersebut; rupanya juga memiliki spesifikasi tersendiri, dimana tidak semua sentral mendidik para calon interventional neuroradiologist tersebut untuk semua tindakan intervensi. Ambil contoh, di suatu negara yang paling banyak jumlah penduduknya, pendidikan interventional neuroradiologist hanya berkisar untuk tindakan thrombolisis dan stenting karotis, sementara itu, di negara lain memberikan kesempatan selain dua hal itu, juga untuk aneurisma coiling dan embolisasi, baik otak maupun medulla spinalis.

Bagaimana dengan di negara kita, perkembangan interventional neuroradiologi di Indonesia, masih me­miliki kesempatan yang amat sangat luas, agar ma­sya­rakat dapat menikmati dan merasakan betapa bermanfaatnya bidang ini. Bila dibanding dengan sesama negara asia tenggara, kita cukup tertinggal dari segi pemanfaatan dan jumlah ahli, apalagi bila dibandingkan dengan India. Bahkan, dinegara kita, be­lum ada seorang interventional neuroradiologi yang berasal dari latar belakang neurologi, sementara Bangladesh sudah memiliki sekitar 5 orang. Hal itu setidaknya dijadikan suatu "cambuk" bagi para spesialis terkait, agar lebih berminat untuk mendalami subspesialis ini. Kendala utama yang menyebabkan belum memasyarakatnya interventional neuroradioloi di Indonesia selain karena jumlah ahli nya yang memang belum banyak, harga yang harus dibayar oleh pasien untuk menjalani salah satu prosedur terkait dari bidang ini memang relatif agak mahal, namun bila kita ingin memberikan sebuah penatalaksanaan yang optimal bagi pasien, misalnya saja untuk kasus kasus TIA, stroke, perdarahan subarakniod, maka pemberian informasi kepada pasien tentang interventional neuroradiologi amatlah pen­ting.

 

Sejarah interventional neuroradiology tidaklah terlepas dari dan perkembangan interventional radiology.

Laporan pertama mengenai tindakan angiografi pada pembuluh darah otak didapatkan pada tahun 1927, yang menceritakan bahwa telah dilakukan tusukan jarum yang berisi kontras pada arteri karotis komunis.1

Pada tahun 1964, Dr. Charles Dotter, dari Portland Michigan USA, mempublikasikan tentang tindakan percutaneus ballon angioplasty pada majalah "circulation", yang membuat dokter tersebut dianggap sebagai "ayah dari interventional radiology.

Setelah itu, perkembangan interventional radiologi amatlah pesat, namun tidak demikian halnya de­ngan interventional neuroradiologi. Pada awal tahun 1980-an, tindakan interventional neuroradiologi, hanyalah dianggap sebuah pekerjaan eksperimental dan hanya dilakukan pada pasien pasien yang sudah tidak memiliki pilihan cara terapi lagi.

Diakhir dekade 80-an dan awal 90-an, lahirlah sebuah peralatan yang amat membantu para interventional melaksanakan pekerjaannya yaitu Digital Substraction  Angiografi (DSA) dan Roadmap Fluoroscopic Imaging (RFI). Dengan kedua alat tersebut, yang bagi interventional neuroradiologi namanya menjadi cerebral DSA ( C-DSA )dan RFI, tindakan tindakan seperti angiografi, dan pemantauan kontras yang telah disuntikan ke dalam tubuh pasien menjadi amat mudah untuk diikuti. Sehingga, tindakan C-DSA dengan RFI pada saat ini menjadi sebuah kebutuhan, karena dengan melakukan tindakan tersebut, kita dapat mengevaluasi, apakah ada prosedur lain yang harus dilakukan seperti stenting karotis atau stenting intrakranial, atau tidak ada prosedur lain yang harus dilakukan.

Dan semenjak digunakannya C-DSA, maka per­kembangan peralatan yang dibutuhkan oleh seorang interventional neuroradiologi menjadi amat pesat; tidak berapa lama kemudian diperkenalkanlah mikro kateter yang tidak dipungkiri lagi, akan membuat  per­jalanan menuju pembuluh darah otak yang dike­hen­­daki akan semakin mudah dan "menyenang­kan". Kemudian di awal tahun 1990-an, di­per­ke­nal­kan koil oleh perusahaan Boston Scientific, di­mana koil platinum ini dapat dengan lebih mudah menempel pada aneurisma sehingga mencegag pe­cahnya aneurisma tersebut.2

Sementara itu, tekhnologi memberikan andil yang sangat besar dalam memperbaiki bentuk dan kinerja dari stent, sehingga pada saat ini kita telah memiliki tidak saja non self expandable stent namun juga self expandable stent.

 

Sebenarnya, interventional neuroradiologi memiliki peran yang sangat besar dalam beberapa penyakit, khususnya yang menyangkut gangguan pembuluh darah otak. Pemeriksaan cerebral DSA, sebaiknya mu­lai dijadikan sebagai pemeriksaan rutin, yang dila­kukan setelah pemeriksaan CT sken kepala, dikare­na­kan banyak sekali kelainan kelainan anatomis dan fisiologis yang dapat dilihat dengan pemeriksaan C-DSA tersebut. Misalnya saja, pada penderita TIA dan stroke iskemik, umumnya dengan CT sken kepala  jarang sekali didapatkan suatu kelainan yang dapat dipandang memiliki potensi untuk menyebabkan stroke, namun ( menurut pengalaman penulis ) de­ngan C-DSA, kita dapat melihat adalah moderate / severe stenosis ?, bila ada apakah harus dilakukan stenting karotis atau intracranial ?, apakah kompensasi dari sirkulasi kontralateral-nya masih cukup baik bila kita tidak melakukan stenting ?, dan beberapa nilai lainnya yang dapat kita nilai dari suatu hasil pemeriksaan C-DSA, sehingga tidaklah salah bila banyak jurnal internasioal dalam 2 tahun terakhir ini menyebutkan bahwa cerebral DSA ( C-DSA ) adalah pemeriksaan terbaik untuk mengetahui anatomis pembuluh darah otak beserta kelainan yang menyertainya.1-3

Selain itu , beberapa penyakit seperti aneurisma, AVM, penatalaksanaan stroke tingkat awal ( thrombolisis ), beberapa tumor otak, juga membutuhkan peran dari interventional neuroradiologist, berikut ini akan kami coba paparkan beberapa penyakit  yang membutuhkan "jasa" dari interventional neuroradio­logist guna penatalaksaan pyang lebih komprehensif dari penyakit terkait. Namun peran dari seorang in­ter­ventional neuroradiologist tidak hanya sebatas pa­da penyakit penyakit dibawah ini, beberapa keadaan seperti Arteriovenous fistula, Malformasi Dural, thrombosis sinus venosus, dan masih banyak lagi, juga kita dapatkan selama menjalani pendidikan di bidang ini.

 

Interventional neuroradiologis mempunyai pandangan bahwa ada 2 mekanisme utama untuk pe­nanganan penderita stroke iskemik, yaitu Revascularisasi dan pencegahan timbulnya atau berulangnya stroke iskemik melalui tindakan stenting.3

 

Revaskularisasi yang dimaksud adalah dengan menggunakan trombolitik  dan diberikan secara langsung intravena ataupun intra arterial, maupun digabung antara intravena dan intra arterial, namun cara pemberian yang terbaik adalah dengan intra arterial selektif; dimana dengan mikro kateter yang ditempatkan distal dari plak, di berikan terapi thrombolisis yang dimaksud, sehingga dapat sekaligus dievaluasi setelah pemberian terapi, apakah plak yang di"te­rapi" sudah hancur atau belum. Tentu saja, sebelum dilakukan pemberian trombolitik, harus dilakukan penentuan apakah pasien tersebut termasuk golong­an penderita stroke iskemik yang dapat diberikan trombolitik atau tidak.4,5

Keuntungan dari perbedaan cara pemberian  tersebut (intravena dan intraarterial) hanyalah untuk lebih memfleksibelkan waktu terapi yang optimal. Kita tahu, dengan menggunakan rt-PA yang di­ma­sukan secara intra vena, golden period yang kita miliki hanyalah 3 jam, namun dengan penyuntikan rt-PA saja secara intra arterial , maka waktu yang kita miliki untuk mengharapkan penyembuhan secara optimal adalah 4,5 – 6 jam bila kerusakan didapatkan di system karotis5, dan 8 – 12 jam bila kerusakan di dapatkan di sistem basilar.6

Dua hasil percobaan yang telah diterima oleh dunia interventional adalah mengkombinasikan pemberian abciximab secara IV dan rt-PA secara IA, di­ma­na dosis untuk abciximab adalah bolus 0,25 mg/­kgbb diikuti 0,125 mikrogram/kgbb/menit selama 12 jam, setelah itu dievaluasi dengan C-DSA, bila masih ada trombus, dilakukan pemberian rt-PA intra arterial selektif sebanyak 10-20 mg, diberikan me­la­lui pada sisi yang oklusi.7  Cara lain yang sudah dila­kukan adalah pemberian rtPA secara intravena, ke­mu­dian langsung dilakukan serebral DSA, dan bila masih diperlukan, diberikan rtPA secara intra arterial selektif. Dosis yang digunakan untuk keperluan ter­sebut adalah  IV rtPa diberikan dalam rentang waktu 3 jam – 4,5 jam setelah onset dengan dosis 0,6 mg­/­kgbb ( maksimal60 mg ) dengan 15% dari jumlah tersebut diberikan secara bolus,dan sisanya infus dalam waktu 30 menit; kemudian dilakukan cerebral DSA, bila masih ditemukan thrombus, diberikan rtPA  IA selektif dengan dosis total 22 mg.Dari cara tersebut diatas, didapatkan perdarahan intrkranial yang simtomatik sebanyak 6%,sedang yang asimtomatik 43%.5

Satu hal yang menarik adalah , ditemukan bahwa tingkat efektifitas rtPA, ternyata lebih baik pada wanita dibandingkan pada pria. Dari penelitian yang dilakukan pada arteri cerebri media dan karotis interna didapatkan hasil rekanalisasi yang terjadi pada wanita dibanding pria ( komplit dan parsial ) adalah 94% ( 59% ; 35% ) berbanding 59% ( 36% ; 23% ). Sedangkan, bila dicatat hasil yang didapat pada arteri cerebri media saja, pada wanita 100% ( 67% ; 33% ), sedang pada pria 61% ( 54% ; 7% ).8

 Pemberian urokinase dengan dosis 100.000 – 600.000 IU melalui intra arterial selektif, memberi­kan rekanalisasi baik itu parsial ataupun komplit yang memuaskan. Dan penggunaan urokinase, bila ditinjau dari segi biaya, jauh lebih menguntungkan dan dapat menekan terjadinya komplikasi perdarahan. Untuk keseluruhan metoda terapi dengan meng­gunakan obat obat trombolitik baik secara intra vena maupun intra arterial selektif, pemeriksaan fisik neurologi dan CT sken kepala harus langsng dilakukan setelah prosedur selesai.9 

 

Stenosis dari arteri karotis dan pembuluh darah intrakranial memberikan kontribusi sekitar 10 – 20% untuk terjadinya stroke iskemik ataupun TIA. Suatu tindakan stenting pada pembuluh darah tersebut  memberikan keuntungan yang tinggi pada individu dengan stesonis > 70%, dan beberapa yang stenosisnya  50 – 69% ; sedang pada pasien pasien asimtomatik, tindakan stenting  memperkecil resiko terjadinya stroke dan dapat dilakukan pada penderita dengan tingkat stenosis >60%.10-11 

Ada dua pilihan tindakan untuk menghilangkan stenosis yang timbul, yaitu stenting yang dilakukan oleh seorang interventionalist dan endarterektomi yang biasanya dilakukan oleh seorang ahli bedah saraf.

Dari beberapa trial yang dilakukan beberapa center di dunia untuk mengukur dan atau memperban­dingkan keefektifan antara Carotid Angioplasty Stenting (CAS)  dan Carotid Angioplasty Endarterektomi (CAE), didapat hasil yang amat bervariasi, na­mun untuk pasien pasien dengan resiko tinggi, maka stenting merupakan pilihan utama, dengan didahului oleh pemberian clopidogrel 75 mg dan asam salisilat 150 mg selama 2 minggu sebelum prosedur dan 1 minggu setelah prosedur.11

 

Yang dimaksud resiko tinggi untuk endakan endar­te­rektomi adalah : (approved NYHA)11

3   gagal jantung derajat III / IV

3   fraksi ejeksi ventrikel kiri < 30%

3   angina yang tidak stabil

3   oklusi arteri karotis yang kontralateral

3   saat ini menderita infark miokard

3   baru dilakukan endarterektomi akibat stenosis yang rekuren

3   radiasi di daerah leher

3   Usia lebih dari 80 tahun

3   Penderita gangguan paru paru kronik

 

Peran para interventional neuroradiologist pada penatalaksanaan aneurisma semakin dimudahkan dengan terus diperkenalkannya peralatan peralatan yang semakin memudahkan mereka mencapai lo­kasi aneurisma, dan menempelkan koil yang dihantarkan ke lokasi aneurisma. Bila beberapa waktu yang lalu, giant aneurisma menjadi masalah, dikarenakan lehernya yang lebar (lebih dari 5 mm) sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai "pegangan" koil yang ditempelkan kedalamnya agar tidak rupture ataupun tidak prolaps dan akan menjadi sumber ma­salah, maka saat ini, dengan tekhnik coil yang di­da­hului oleh pemasangan sten atau pemasangan stent ganda , hambatan tersebut dapat diatasi.

Dewasa ini terdapat beberapa jenis dan ukuran koil, yang kesemuanya dibuat untuk lebih memudah­kan para interventional neuroradiologist untuk "me­ngisi" aneurisma yang ada dan memperkecil resiko rupture pada pemasangan koil pertama dan terakhir. Namun yang lebih penting adalah, bahwa beberapa prosedur persiapan menjadi amat diperhatikan pada saat akan dilakukan koiling oleh seorang interventional neuroradiologi terhadap pasien pasien aneu­risma , karena angka komplikasi pada prosedur koiling ini adalah berkisar antara  6 – 10 %.

 

Penatalaksanaan malformasi arteri vena adalah penatalaksanaan yang "paling lambat" mengalami  kemajuan. Saat ini, masih tidak ada bukti bukti yang valid, untuk menjawab, penatalaksanaan apa yang pa­ling tepat untuk kasus ini, apakah reseksi oleh be­dah saraf, radiasi stereotaktik, ataupun em­boli­sa­si. Saat ini sedang dilakukan suatu penelitian secara komphrehensif dengan nama ARUBA (A Randomized trials of Unrupturs Brain AVM), dimana pada saat ini rencana penelitian tersebut masih dalam pengujian teori dan protokol.

Sementara itu, tindakan embolisasi sendiri yang saat ini menjadi pilihan utama untuk penatalaksanaan terapi malformasi arteri vena, memiliki ang­ka komplikasi sebesar  10%-15%. Untuk saat ini in­jeksi yang biasa digunakan para interventionist pun masih berkisar pada senyawa n-butyl cyanoacrylate, onyx, dan polivinil alcohol, yang disuntikan langsung melalui mikro kateter ke pembuluh darah feeder malformasi tersebut.

 

Peran seorang interventional neurologi pada te­rapi tumor kepala adalah "mengirimkan" kemoterapi pada lokasi yang dituju, selama system transport intra arterial yang digunakan, dan feeder arteri yang dituju dikenali; hingga dapat meningkatkan transport kemoterapi langsung ke target tumor, sekaligus me­nu­runkan efek samping sistemik yang amat sering terjadi.

Terdapat 8 kriteria yang merupakan indikasi untuk dilakukannya embolisasi pada tumor tumor sususan saraf pusat :

1.    untuk mengontrol arteri feeder bila dilakukan tindakan pembedahan

2.    menurunkan angka kematian akibat operasi dengan menurunkan resiko perdarahan

3.    mempersingkat waktu operasi

4.    memberikan kemudahan pada reseksi yang sulit

5.    menurunkan keruskan yang mungkin didapat pada jaringan yang normal

6.    menyembuhkan nyeri yang tidak kunjung berhenti

7.    menurunkan tingkat rekurensi dari tumor

8.    memberikan lapang visualisasi yang lebih luas bila dilakukan tindakan pembedahan .

Apabila dilakukan embolisasi, maka nekrosis tu­mor akan terjadi mulai dari 24 jam setelah embo­li­sasi  dan pada puncaknya pada hari ke 4.

 

Terapi interventional neuroradiologi masih merupakan hal yang relatif baru khususnya bagi bidang ilmu penyakit saraf namun perkembangan yang didapat untuk menangani beberapa penyakit amatlah pesat, sehingga  perlu kiranya dilakukan pengenal­an, dan pemahaman yang lebih mendalam, bahwa te­rapi interventional neuroradiologi merupakan sa­lah satu cara terapi dan mampu memberikan solusi untuk mengatasi beberapa permasalahan dalam bidang ilmu penyakit saraf. Kerja sama dengan beberapa subbagian dalam bidang ilmu penyakit saraf amat diperlukan agar tercapai penatalaksanaan terpadu yang optimal dalam perawatan kasus kasus ilmu penyakit saraf.